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Medicare Advantage 처방약 플랜 관련 문서

가입 양식, 가입 체크리스트, 다국어 통지 및 Medicare 별 등급을 포함한 모든 Blue Shield of California Medicare Advantage Plan 관련 문서가 이 페이지에 나열되어 있습니다.

플랜 관련 문서를 사용하면 귀하의 플랜을 이해하는 데 도움이 될 수 있습니다.

보험 혜택적용범위 증명(EOC)은 귀하의 플랜에서 보험적용을 하는 의료 혜택을 자세히 설명합니다.

혜택 명세서(SOB)는 귀하의 건강 혜택과 보험적용 범위를 개략적으로 설명하는 단순화된 문서입니다.

연례 변경 공지(ANOC)는 플랜의 비용 및 혜택 범위에 대한 모든 변경 사항을 요약한 것으로, 매년 1월 1일부터 발효됩니다.

탈퇴 시 가입자 및 Blue Shield of California의 권리와 책임에 대한 자세한 내용은 아래 링크된 보험 혜택적용범위 증명의 10장을 참조하십시오.

Blue Shield 65 Plus (HMO)

보험 혜택적용범위 증명(EOC): 영어(PDF, 1.5 MB) / 스페인어(PDF, 1.7 MB)
혜택 명세서(SOB): 영어(PDF, 441 KB) / 스페인어(PDF, 699 KB)
연례 변경 공지: 영어(PDF, 344 KB) / 스페인어(PDF, 417 KB)
가입 양식: 영어(PDF, 324 KB) / 스페인어(PDF, 317 KB)
가입 전 체크리스트: 영어(PDF, 160 KB) / 스페인어(PDF, 71 KB)


 

보험 혜택적용범위 증명(EOC): 영어(PDF, 1.4 MB) / 스페인어(PDF, 1.6 MB)
혜택 명세서(SOB): 영어(PDF, 533 KB) / 스페인어(PDF, 758 KB)
연례 변경 공지: 영어(PDF, 289 KB) / 스페인어(PDF, 650 KB)
가입 양식: 영어(PDF, 324 KB) / 스페인어(PDF, 317 KB)
가입 전 체크리스트: 영어(PDF, 160 KB) / 스페인어(PDF, 71 KB)


 

보험 혜택적용범위 증명(EOC): 영어(PDF, 1.4 MB) / 스페인어(PDF, 1.6 MB)
혜택 명세서(SOB): 영어(PDF, 363 KB) / 스페인어(PDF, 595 KB)
연례 변경 공지: 영어(PDF, 322KB)  / 스페인어(PDF, 621 KB)
가입 양식: 영어(PDF, 324 KB) / 스페인어(PDF, 317 KB)
가입 전 체크리스트: 영어(PDF, 160 KB) / 스페인어(PDF, 71 KB)


 

보험 혜택적용범위 증명(EOC): 영어(PDF, 1.5 MB) / 스페인어(PDF, 1.7 MB)
혜택 명세서(SOB): 영어(PDF, 561 KB) / 스페인어(PDF, 790 KB)
연례 변경 공지: 영어(PDF, 291 KB) / 스페인어(PDF, 365 KB)
가입 양식: 영어(PDF, 324 KB) / 스페인어(PDF, 317 KB)
가입 전 체크리스트: 영어(PDF, 160 KB) / 스페인어(PDF, 71 KB)


 

보험 혜택적용범위 증명(EOC): 영어(PDF, 1.5 MB) / 스페인어(PDF, 1.7 MB)
혜택 명세서(SOB): 영어(PDF, 706 KB) / 스페인어(PDF, 686 KB)
연례 변경 공지: 영어(PDF, 250 KB) / 스페인어(PDF, 348 KB)
가입 양식: 영어(PDF, 324 KB) / 스페인어(PDF, 317 KB)
가입 전 체크리스트: 영어(PDF, 160 KB) / 스페인어(PDF, 71 KB)


 

보험 혜택적용범위 증명(EOC): 영어(PDF, 1.5 MB) / 스페인어(PDF, 1.6 MB)
혜택 명세서(SOB): 영어(PDF, 122 KB) / 스페인어(PDF, 171 KB)
연례 변경 공지: 영어(PDF, 288KB) / 스페인어(PDF, 329 KB)
가입 양식: 영어(PDF, 324 KB) / 스페인어(PDF, 317 KB)
가입 전 체크리스트: 영어(PDF, 160 KB) / 스페인어(PDF, 71 KB)


 

보험 혜택적용범위 증명(EOC): 영어(PDF, 1.6 MB) / 스페인어(PDF, 1.8 MB)
혜택 명세서(SOB): 영어(PDF, 138 KB) / 스페인어(PDF, 663 KB)
연례 변경 공지: 영어(PDF, 343 KB) / 스페인어(PDF, 622 KB)
가입 양식: 영어(PDF, 324 KB) / 스페인어(PDF, 317 KB)
가입 전 체크리스트: 영어(PDF, 160 KB) / 스페인어(PDF, 71 KB)


 


 

보험 혜택적용범위 증명(EOC): 영어(PDF, 1.5 MB) / 스페인어(PDF, 1.7 MB)
혜택 명세서(SOB): 영어(PDF, 736 KB) / 스페인어(PDF, 660 KB)
연례 변경 공지: 영어(PDF, 336 KB) / 스페인어(PDF, 573 KB)
가입 양식: 영어(PDF, 324 KB) / 스페인어(PDF, 317 KB)
가입 전 체크리스트: 영어(PDF, 160 KB) / 스페인어(PDF, 71 KB)


 

Blue Shield Inspire (HMO), Blue Shield Enhanced (HMO) 및 Blue Shield Select (PPO)

보험 혜택적용범위 증명(EOC): 영어(PDF, 1.5 MB) / 스페인어(PDF, 1.7 MB)
혜택 명세서(SOB): 영어(PDF, 830 KB) / 스페인어(PDF, 912 KB)
연례 변경 공지: 영어(PDF, 294 KB) / 스페인어(PDF, 391 KB)
가입 양식: 영어(PDF, 324 KB) / 스페인어(PDF, 317 KB)
가입 전 체크리스트: 영어(PDF, 160 KB) / 스페인어(DF 71 KB)
AAA 증명 양식: 영어(PDF, 78 KB) / 스페인어(PDF, 77 KB)


 

보험 혜택적용범위 증명(EOC): 영어(PDF, 1.4 MB) / 스페인어(PDF, 1.5 MB)
혜택 명세서(SOB): 영어(PDF, 616 KB) / 스페인어(PDF, 846 KB)
연례 변경 공지: 영어(PDF, 241 KB) / 스페인어(PDF, 618 KB)
가입 양식: 영어(PDF, 324 KB) / 스페인어(PDF, 317 KB)
가입 전 체크리스트: 영어(PDF, 160 KB) / 스페인어(PDF 71 KB)
AAA 증명 양식: 영어(PDF, 77 KB) / 스페인어(PDF, 78 KB)


 

보험 혜택적용범위 증명(EOC): 영어(PDF, 1.6 MB) / 스페인어(PDF, 1.7 MB)
혜택 명세서(SOB): 영어(PDF, 765 KB) / 스페인어(PDF, 698 KB)
연례 변경 공지: 영어(PDF, 241 KB) / 스페인어(PDF, 323 KB)
가입 양식: 영어(PDF, 324 KB) / 스페인어(PDF, 317 KB)
가입 전 체크리스트: 영어(PDF, 160 KB) / 스페인어(PDF, 71 KB)


 

보험 혜택적용범위 증명 (EOC): 영어 (PDF, 1.7 MB) / 스페인어 (PDF, 1.7 MB)
혜택 명세서(SOB): 영어(PDF, 122 KB) / 스페인어(PDF, 167 KB)
연례 변경 공지: 영어(PDF, 234 KB) / 스페인어(PDF, 216 KB)
가입 양식: 영어(PDF, 324 KB) / 스페인어(PDF, 317 KB)
가입 전 체크리스트: 영어(PDF, 160 KB) / 스페인어(PDF, 71 KB)


 

보험 혜택적용범위 증명(EOC): 영어(PDF, 1.3 MB) / 스페인어(PDF, 1.7 MB) / 중국어(번체)(PDF, 1.7 MB)
혜택 명세서(SOB): 영어(PDF, 889 KB) / 스페인어(PDF, 1.1 MB) / 중국어(번체)(PDF, 887 MB)
연례 변경 공지: 영어(PDF, 251 KB) / 스페인어(PDF, 328 KB) / 중국어(번체)(PDF, 948 KB)
가입 양식: 영어(PDF, 298 KB) / 스페인어(PDF, 317 KB) / 중국어(번체)(PDF, 492 KB)
가입 전 체크리스트: 영어(PDF, 160 KB) / 스페인어(PDF, 71 KB)  / 중국어(번체)(PDF, 220 KB)
AAA 증명 양식: 영어(PDF, 77 KB) / 스페인어(PDF, 78 KB) / 중국어(번체)(PDF 129 KB)


 

보험 혜택적용범위 증명(EOC): 영어(PDF, 1.5 MB) / 스페인어(PDF, 1.6 MB)
혜택 명세서(SOB): 영어(PDF, 165 KB) / 스페인어(PDF, 1.1 MB)
연례 변경 공지: 영어(PDF, 313 KB) / 스페인어(PDF, 263 KB)
가입 양식: 영어(PDF, 298 KB) / 스페인어(PDF, 317 KB)
가입 전 체크리스트: 영어(PDF, 160 KB) / 스페인어(PDF, 71 KB)


 

Blue Shield AdvantageOptimum Plan (HMO)

보험 혜택적용범위 증명(EOC): 영어(PDF, 1.3 MB) / 스페인어(PDF, 1.5 MB)
혜택 명세서(SOB): 영어(PDF, 119 KB) / 스페인어(PDF, 507 KB)
연례 변경 공지: 영어(PDF, 498 KB) / 스페인어(PDF, 429 KB)
가입 양식: 영어(PDF, 324 KB) / 스페인어(PDF, 317 KB)
가입 전 체크리스트: 영어(PDF, 160 KB) / 스페인어(PDF, 71 KB)


 

보험 혜택적용범위 증명(EOC): 영어(PDF, 1.4 MB) / 스페인어(PDF, 1.5 MB)
혜택 명세서(SOB): 영어(PDF, 592 KB) / 스페인어(PDF, 699 KB)
연례 변경 공지: 영어(PDF, 453 KB) / 스페인어(PDF, 708 KB)
가입 양식: 영어(PDF, 324 KB) / 스페인어(PDF, 317 KB)
가입 전 체크리스트: 영어(PDF, 160 KB) / 스페인어(PDF, 71 KB)


 

Blue Shield TotalDual Plan (HMO D-SNP) 및 Blue Shield Inspire (HMO D-SNP)

보험 혜택적용범위 증명(EOC):
영어(PDF, 1.5 MB)
스페인어(PDF, 2 MB)  
아랍어(PDF, 3 MB)
아르메니아어(PDF, 3.2 MB)
중국어(간체)(PDF, 2.1 MB)
중국어(번체)(PDF, 2.1 MB)
페르시아어(PDF, 3.1 MB)
크메르어(PDF, 2.6 MB)
한국어(PDF, 3.7 MB)
러시아어(PDF, 2.6 MB)
타갈로그어(PDF, 2.1 MB)
베트남어(PDF, 3 MB)

혜택 명세서 (SOB):
영어(PDF, 476 KB)
스페인어(PDF, 678 KB)
아랍어(PDF, 835 KB)
아르메니아어(PDF, 901 KB)
중국어(간체)(PDF, 768 KB)
중국어(번체)(PDF, 719 KB)
페르시아어(PDF, 808 KB)
크메르어(PDF, 736 KB)
한국어(PDF, 1 MB)
러시아어(PDF, 902 KB)
타갈로그어(PDF, 648 KB)
베트남어(PDF, 905 KB)

연례 변경 공지: 
영어(PDF, 370 KB)
스페인어(PDF, 251 KB)
아랍어(PDF, 573 KB)
아르메니아어(PDF, 501 KB)
중국어(간체)(PDF, 453 KB)
중국어(번체)(PDF, 502 KB)
페르시아어(PDF, 593 KB)
크메르어(PDF, 587 KB)
한국어(PDF, 537 KB)
러시아어(PDF, 434 KB)
타갈로그어(PDF, 337 KB)
베트남어(PDF, 509 KB)

가입 양식: 
영어(PDF, 290 KB)
스페인어(PDF, 332 KB)  
아랍어(PDF, 450 KB)
아르메니아어(PDF, 355 KB)
중국어(간체)(PDF, 399 KB)
중국어(번체)(PDF, 470 KB)
페르시아어(PDF, 477 KB)
크메르어(PDF, 374 KB)
한국어(PDF, 328 KB)
러시아어(PDF, 366 KB)
타갈로그어(PDF, 279 KB)
베트남어(PDF, 396 KB)

가입 전 체크리스트: 
영어(PDF, 69 KB)
스페인어(PDF, 69 KB)
아랍어(PDF, 287 KB)
아르메니아어(PDF, 90 KB)
중국어(간체)(PDF, 262 KB)
중국어(번체)(PDF, 216 KB)
페르시아어(PDF, 268 KB)
크메르어(PDF, 96 KB)
한국어(PDF, 196 KB)
러시아어(PDF, 271 KB)
타갈로그어(PDF, 141 MB)
베트남어(PDF, 218 KB)


치료 모델 평가 결과 요약: 
영어(PDF, 710 KB)
스페인어(PDF, 843 KB) 
아랍어(PDF, 351 KB)
아르메니아어(PDF, 292 KB)
중국어(간체)(PDF, 326 KB)
중국어(번체)(PDF, 509 KB)
페르시아어(PDF, 387 KB)
크메르어(PDF, 497 KB)
한국어(PDF, 367 KB)
러시아어(PDF, 384 KB)
타갈로그어(PDF, 962 KB)
베트남어(PDF, 342 KB)


 

보험 혜택적용범위 증명(EOC): 영어(PDF, 1.4 MB) / 스페인어(PDF, 1.6 MB)

혜택 명세서(SOB): 영어(PDF, 250 KB) / 스페인어(PDF, 825 KB)

연례 변경 공지: 영어(PDF, 706 KB) / 스페인어(PDF, 768 KB)

가입 전 체크리스트: 

영어(PDF, 69 KB)
스페인어(PDF, 69 KB) 
아랍어(PDF, 287 KB)
아르메니아어(PDF, 90 KB)
중국어(간체)(PDF, 262 KB)
중국어(번체)(PDF, 216 KB)
페르시아어(PDF, 268 KB)
크메르어(PDF, 96 KB)
한국어(PDF, 196 KB)
러시아어(PDF, 271 KB)
타갈로그어(PDF, 141 MB)
베트남어(PDF, 218 KB)

치료 모델 평가 결과 요약: 
영어(PDF, 710 KB)
스페인어(PDF, 843 KB) 
아랍어(PDF, 351 KB)
아르메니아어(PDF, 292 KB)
중국어(간체)(PDF, 326 KB)
중국어(번체)(PDF, 509 KB)
페르시아어(PDF, 387 KB)
크메르어(PDF, 497 KB)
한국어(PDF, 367 KB)
러시아어(PDF, 384 KB)
타갈로그어(PDF, 962 KB)
베트남어(PDF, 342 KB)


 

보험 혜택적용범위 증명(EOC):
영어(PDF, 1 MB)
스페인어(PDF, 1.1 MB)

혜택 명세서(SOB): 
영어(PDF, 460 KB)
스페인어(PDF, 819 KB)

연례 변경 공지: 
영어(PDF, 801 KB)
스페인어(PDF, 277 KB)

가입 양식: 
영어(PDF, 324 KB)
스페인어(PDF, 317 KB)

가입 전 체크리스트: 
영어(PDF, 69 KB)
스페인어(PDF, 69 KB)
아랍어(PDF, 287 KB)
아르메니아어(PDF, 90 KB)
중국어(간체)(PDF, 262 KB)
중국어(번체)(PDF, 216 KB)
페르시아어(PDF, 268 KB)
크메르어(PDF, 96 KB)
한국어(PDF, 196 KB)
러시아어(PDF, 271 KB)
타갈로그어(PDF, 141 MB)
베트남어(PDF, 218 KB)

치료 모델 평가 결과 요약: 
영어(PDF, 710 KB)
스페인어(PDF, 843 KB) 
아랍어(PDF, 351 KB)
아르메니아어(PDF, 292 KB)
중국어(간체)(PDF, 326 KB)
중국어(번체)(PDF, 509 KB)
페르시아어(PDF, 387 KB)
크메르어(PDF, 497 KB)
한국어(PDF, 367 KB)
러시아어(PDF, 384 KB)
타갈로그어(PDF, 962 KB)
베트남어(PDF, 342 KB)

AAA 증명 양식: 
영어(PDF, 78 KB) 
스페인어(PDF, 77 KB)

건강 식료품 증명 양식: 
영어(PDF, 75 KB)
스페인어(PDF, 79 KB)


 

다국어 및 비차별 통지 및 Blue Shield MA-PD 별 등급

Blue Shield Medicare Advantage 처방약 플랜 다국어 통지: 
영어(PDF, 1.1 MB)

Blue Shield Medicare Advantage 처방약 플랜 비차별 통지: 
영어(PDF, 472 KB) / 스페인어(PDF, 414 KB)

Blue Shield TotalDual Plan (HMO D-SNP) 및 Blue Shield Inspire (HMO D-SNP) 다국어 통지: 
영어(PDF, 1.1 MB)

Blue Shield TotalDual Plan (HMO D-SNP) – 로스앤젤레스 및 샌디에이고 카운티 언어 지원 통지: 
영어(PDF, 1.3 MB)


 

Blue Shield 65 Plus(HMO), Blue Shield 65 Plus 플랜 2(HMO), Blue Shield 65 Plus Choice 플랜(HMO), Blue Shield Inspire(HMO) 및 Blue Shield Enhanced(HMO) Medicare 별 등급* 
영어(PDF, 112 KB)
스페인어(PDF, 152 KB)

Blue Shield Inspire(HMO D-SNP) 및 Blue Shield TotalDual Plan(HMO D-SNP) Medicare 별 등급*

영어(PDF, 170 KB)
스페인어(PDF, 160 KB)
아랍어(PDF, 161 KB)
아르메니아어(PDF, 154 KB)
중국어(간체)(PDF, 130 KB)
중국어(번체)(PDF, 135 KB)
페르시아어(PDF, 182 KB)
크메르어(PDF, 118 KB)
한국어(PDF, 118 KB)
러시아어(PDF, 167 KB)
타갈로그어(PDF, 94 KB)
베트남어(PDF, 187 KB) 

Blue Shield AdvantageOptiumum Plan(HMO) 및 AdvantageOptiumum Plan 1(HMO) Medicare 별 등급* 
영어(PDF, 163 KB) / 스페인어(PDF, 135 KB)

Blue Shield PPO Medicare 별 등급* 
영어(PDF, 163 KB)
스페인어(PDF, 135 KB)
중국어(PDF, 132 KB)

*매년 Medicare는 별 5개 등급 시스템을 기반으로 플랜을 평가합니다.


 

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귀하의 문서를 이해하는 데 도움이 필요하신 경우 다음으로 전화하십시오.

  • Blue Shield of California Medicare Advantage 처방약 플랜 고객 서비스, (800) 776-4466 (TTY: 711), 주 7일, 오전 8시~오후 8시.
  • Blue Shield TotalDual Plan(HMO D-SNP) 및 Blue Shield Inspire(HMO D-SNP) 고객 서비스, (800) 452-4413 (TTY: 711), 주 7일, 오전 8시~오후 8시.
  • 귀하의 언어로 도움이 필요하시면 이 페이지에서 다운로드할 수 있는 다국어 통지 및 비차별 통지를 검토하십시오.

Y0118_23_408A3_M Accepted 12102023
H2819_23_408A3_M Accepted 12102023

1/1/2024: 페이지 마지막 업데이트

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