Medicare常见问题解答

添加了Medicare D部分，以帮助个人支付处方药费用。注册Medicare D部分全凭自愿，但如果您在首次符合资格时未注册且没有等于或优于Medicare所提供的承保范围的其他药物承保范围，则可能会受到处罚。（这称为可信承保。）

谁符合资格？

要加入Medicare处方药计划，您必须拥有Medicare A部分和/或B部分。要想通过Medicare Advantage计划获得处方药承保，您必须同时拥有Medicare A部分和B部分方可参保。您还必须继续支付Medicare B部分保费。

大多数Medicare处方药计划都有承保缺口。这意味着，当您和您的计划为承保药物支付的费用达到一定额度（该额度称为“初始承保限额”，可能因计划而异）后，您需要在承保“缺口”期为药物支付不同的费用分摊金额。

此外，当您处于承保缺口阶段时，Medicare承保缺口折扣计划可提供品牌药药厂折扣。

阅读您的计划福利摘要或承保范围说明书，了解有关每个计划缺口期承保范围的更多信息。一旦达到缺口限额，您将获得“灾难承保”。

2024年，一旦您的药品总费用达到$5,030，承保缺口期就会启动。

灾难承保是针对药品费用极高人群的特殊保险。一旦您或代表您的其他合格方在2024年支付的承保药物支出超过$8,000，您在该年剩余时间内将无需支付任何费用。

Blue Shield的所有Medicare Advantage处方药计划和Medicare处方药计划均包含经Medicare和Medicaid服务中心批准的处方药一览表（承保药物清单）。请详阅相应的计划处方药一览表，确保其包含所需处方药，然后再选择计划。如果您在我们的处方药一览表中找不到所需药物，请询问您的医生或其他处方医生，了解我们的处方药一览表中是否有可以治疗您所患疾病的处方药。了解有关Blue Shield of California的Medicare D部分处方药一览表中承保药物的更多信息。

不可以。Medicare处方药承保不能直接从Medicare获得。尽管您可以从社会保障支票中扣除保费，但您必须从保险公司或私营公司（例如Blue Shield of California）购买Medicare处方药保险，这些公司已获Medicare批准，可以提供D部分处方药保险。

Medicare受益人的下一次参保机会是10月15日至12月7日的开放参保期。该窗口每年都会在同一时间开放。某些情况下，Medicare受益人可以在特别选择期参保。请致电联系我们：(855) 203-3874（听障和语障专线：711），了解有关特别选择期的更多信息。

如果您在首次符合资格时没有参保，并且没有其他可信承保，则可能需要支付逾期参保罚款，这笔罚款按您等待参保的每个月国家基本受益人保费的至少1%计算/收取。如果您逾期参保计划，只要您还在参加Medicare D部分处方药计划，可能就必须每月支付该罚款。

如需查看有关如何确定逾期参保罚款金额的说明，请致电1-800-MEDICARE（1-800-633-4227）（听障和语障专线：1-877-486-2048），每周7天、每天24小时开通。

在联系我们页面查找适用于您的特定计划的电话号码列表。

如果Medicare的A部分或B部分承保某种药物，则Medicare Advantage处方药计划或Medicare处方药计划不承保该药物。例如，如果某种药物是在医院或医生办公室使用的，则该药物不能承保。

Medicare还将以下类别的药物排除在外：

• 未经FDA批准的药物
• 非处方药
• 用于促进生育的药物
• 用于缓解咳嗽或感冒症状的药物
• 用于美容目的或促进头发生长的药物
• 维生素和矿物质处方产品，产前维生素和氟化物制剂除外
• 用于治疗性或勃起功能障碍的药物，例如Viagra、Cialis、Levitra和Caverject
• 用于治疗厌食症、体重减轻或体重增加的药物
• 制造商要求仅从制造商处购买相关测试或监测服务作为销售条件的门诊药物

注意：与这些药物相关的费用将不会计入您的实际自付费用（TrOOP）。如需了解更多信息，请参阅Medicare和Medicaid中心文档《了解实际自付费用（TrOOP）》。

此信息不是对福利的完整描述。请致电您会员ID卡上的客户服务电话。

作为符合条件的Medicare D部分会员，每当您自费支付药物福利计划承保的处方药费用时，您都可以提交报销申请。

报销表必须在您支付服务费用之日起三年内收到。此报销流程称为会员直接报销（DMR）。

提交表格并不能保证付款。如果未提供处方药收据，报销申请将不会受理。

如果您需要帮助填写DMR表格，请联系您的药剂师，或拨打您的Blue Shield ID卡上的电话号码联系客户服务部。

Medicare会员DMR表格（英语，PDF：233 KB）

Medicare会员DMR表格（西班牙语，PDF：144 KB）

将填妥的DMR表格邮寄至：

Blue Shield of California

P.O. Box 52066

Phoenix, AZ 85072-2066

每个Medicare Advantage处方药计划和Medicare处方药计划均包含其承保的药物清单。该清单称为处方药一览表。对于Blue Shield of California，处方药一览表由药房与疗法（P&T）委员会开发和维护，其中包含经过食品药物管理局（FDA）审查和批准的药物。Blue Shield of California P&T委员会的成员包括执业医师和临床药剂师。该委员会至少每季度审查并更新处方药一览表，以协助医生开具医学上适当且经济有效的药物。

承保决定是指我们针对您的福利和承保范围或我们将为您的药物支付的金额做出的决定。例外情况和事先授权是您可以申请的承保决定类型。

Blue Shield of California的药物承保要求由我们的药房与疗法（P&T）委员会根据对医学证据、专家咨询和国家认可治疗指引的审查结果确定，并在提出时考虑了承保决定的监管要求。

如果您的Medicare D部分处方药一览表表明所需药物有承保范围上的要求/限制（事先授权或分步治疗），可以查看Blue Shield of California在做出承保决定时采用的标准。在授权承保之前，必须满足该要求。

承保某些药物可能需要事先授权（事先批准）。这意味着，您、您的医生、其他处方医生或委任的代表将需要联系Blue Shield of California，申请处方药承保的事先授权并提供临床信息。如果未提交必要的信息，或者信息不符合事先授权标准，则该药物可能无法得到承保。

分步治疗要求您先尝试使用某些药物来治疗您的医学状况，然后我们才会承保针对该状况的另一种药物。例如，如果药物A和药物B都能治疗您的医学状况，除非您先尝试药物A，否则我们可能不会承保药物B。如果药物A对您无效，则我们将承保药物B。当您提交药物B理赔时，我们的药物理赔处理系统将自动查找之前的药物A理赔。

参观处方页。并选择一个Medicare计划。之后将进入计划处方药一览表搜索工具。

您可以通过两种方法查看事先授权和分步治疗要求：

1. 在处方药一览表工具的“药物名称搜索”部分输入您要查找的药物名称，然后检查“限制”列，查看是否有事先授权（PA）或分步治疗（ST）符号。
2. 单击“事先授权标准”或“分步治疗标准”链接下载PDF。按药物的通用名称或品牌名称搜索标准，以查看该药物的药物承保要求。

成为Blue Shield会员后，如果您得知所选计划不承保所需药物，您有两种选择：

1. 向客户服务部索取所选计划承保的类似药物的清单。收到该清单后，将其交给您的医生，请其开具所选计划承保的类似处方药。
2. 请求Blue Shield of California破例承保您的药物。访问承保决定页面，了解有关您或您的医生如何提交破例承保药物申请的更多信息。

如果医生办公室致电Blue Shield of California，并提供您的所有信息，包括您的姓名、投保人ID号、临床诊断、既往用药史以及我们的药物事先授权标准中所需的其他临床信息，我们可以在通话期间审查该申请。如果申请通过传真或电子方式提交（也称为ePA），则可能最多需要72小时（加急申请最多需要24小时）才能做出承保决定，具体取决于我们在传真或电子申请中收到的信息是否完整。

您可以致电您的医生办公室或拨打您会员ID卡上的客户服务电话。

如果Medicare Advantage处方药计划或Medicare处方药计划的参保人在其D部分保险的初始参保期结束后连续63天或以上没有投保D部分或其他可信处方药保险，则可能需要缴纳逾期参保罚款。

一般而言，只要参保人拥有Medicare处方药保险，即使其变更自己的Medicare Advantage处方药计划或Medicare处方药计划，逾期参保罚款也会添加到其每月D部分保费中。逾期参保罚款金额每年都会发生变化。逾期参保罚款的金额视多久没有D部分或其他处方药保险而定。

• 请在您首次符合Medicare资格时加入Medicare药物计划。即使您以前从未有过处方药保险，也不必支付罚款。
• 请勿连续63天或以上不加入Medicare药物计划或其他可信药物保险。可信处方药保险可能包括现任或前任雇主或工会、TRICARE、印第安人卫生局、退伍军人事务部提供的药物承保范围或健康保险承保范围。您的计划必须每年告知您所需药物承保是否属于可信承保。他们可能会通过信件向您发送此信息，或通过简报或其他通信方式提请您注意。请保留此信息，因为如果您以后加入Medicare药物计划，您可能会需要此信息。
• 保留显示您何时拥有可信药物承保的记录，并将相关情况告知您的计划。当您加入Medicare药物计划时，该计划将核实您是否连续63天或以上拥有可信药物承保。如果该计划认为您未做到，会向您发送一封附带表格的信函，询问您是否拥有任何药物承保。请填写表格并在信函中规定的截止日期前将其寄回给您的药物计划。如果您不将可信药物承保的相关情况告知该计划，可能需要支付罚款。

大多数提供处方药承保的计划（比如雇主或工会提供的计划）都必须向其会员发送通知，对其处方药承保范围与Medicare处方药承保范围做比较说明。该通知会告诉您，您通过之前的计划获得的处方药承保是否属于“可信处方药承保”，亦即是否符合Medicare的最低标准。如果您未收到单独的书面通知，则表明您的计划可能已在其福利手册中提供了此信息。如果您不知道您的处方药承保是否符合此标准，应该联系您之前的计划。

如果您在首次符合资格时没有加入Medicare Advantage处方药计划或Medicare处方药计划，并且也没有其他可信处方药保险，则可能需要支付逾期参保罚款。在某些情况下，您有权申请Medicare审查您的逾期参保罚款决定。这就是所谓的“复议”。例如，如果您认为Medicare对可信承保的计算不完整，或者您没有收到明确说明您之前的处方药承保是否可信的通知，则可以申请复议。随本通知一并发送的申请表中列有申请复议的其他原因。

您或您指定代表您行事的人（您的代表）可以申请复议。如果有人代表您申请复议，他们必须随申请表一并发送其代表权证明。证明可以是授权书表格、法庭指令或代表委任表。您也可以致电Medicare帮助热线(800) MEDICARE（800-633-4227）/听障和语障专线：(877) 486-2048，索取CMS-1696表，即代表委任表。

如果您对此表中的信息或逾期参保罚款有疑问（想要通过电话填写此表），请致电您会员ID卡上的Blue Shield of California客户服务电话。

耐用医疗器材（Durable Medical Equipment，DME）是医生出于医疗原因而在医嘱中开具的一类医疗器材。举例来说，助行器、轮椅和病床就属于耐用医疗器材。

Blue Shield Medicare Advantage – 处方药计划承保的设备包括但不限于：

• 轮椅
• 拐杖
• 病床
• 静脉输液泵
• 供氧设备
• 雾化器
• 助行器

一般而言，Blue Shield of California Medicare计划承保Original Medicare所承保的任何耐用医疗器材，这些器材来自我们的清单上所列的品牌和制造商。除非您的医生或其他医疗服务提供者告知特定品牌适合您的医疗需求，否则我们不会承保其他品牌和制造商的耐用医疗器材。

适用于Blue Shield of California Medicare Advantage – 处方药计划新会员的信息

如果您是Blue Shield of California Medicare计划的新会员，并且所用耐用医疗器材（Durable Medical Equipment，DME）品牌不在我们的清单上，我们将继续为该品牌DME提供长达90天的承保。在此期间，您应该与您的医生讨论，以决定90天后适合改用哪个品牌的DME来满足您的医疗需求。（如果您不同意您的医生的意见，请让其转介其他医生，征求第二意见。）

如果您是新加入Blue Shield of California Medicare计划的会员，并且使用的处方药不在我们的处方药一览表（承保药物清单）内，我们将在您成为新会员的前90天内为您承保30天的临时供应量（如果您住在长期护理机构，则为31天的供应量）。在这90天期间，您应该咨询您的医生，以确定是否适合换用其他药物来满足您的需求。如果您不同意，可以申请承保决定。

计划承保决定

如果您（或您的医疗服务提供者）不同意Blue Shield of California Medicare Advantage Health Plan的承保决定，您、您的代表或您的医疗服务提供者可以提出上诉。如果您不同意您的医疗服务提供者关于哪种产品或品牌适合您的医疗病况的决定，您也可以提出上诉。

如需更多关于上诉的信息，请参阅承保范围说明书第9章：如果您有问题或要投诉（承保决定、上诉、投诉）时怎么办。

注意：可能需要遵守服务授权规则。详情请联系您会员ID卡上的客户服务电话。

Blue Shield of California Medicare计划承保血糖监测仪和试纸条。请参阅下面的计划，详细了解首选的血糖监测仪和试纸条。

这将赋予您最新技术的优势，例如：

• 易于使用，无需编码仪
• 使用世界上最小的血样量进行几乎无痛的测试
• 提高了灵活性，可在更多身体部位检测血糖
• 24小时血糖仪培训和技术支持

Blue Shield of California Medicare计划承保血糖仪和试纸条。定价和金额因计划和首选供应商而异。

Blue Shield 65 Plus（HMO）、Blue Shield 65 Plus Plan 2（HMO）、Blue Shield Inspire（HMO）、Blue Shield 65 Plus Choice Plan（HMO）、Blue Shield Enhanced（HMO）和Blue Shield Select（PPO）请参阅以下内容了解更多信息：

• 了解B部分首选血糖检测试纸
  英语（PDF，110 KB）、西班牙语（PDF，172 KB）

Blue Shield AdvantageOptimum Plan（HMO）、Blue Shield AdvantageOptimum Plan 1（HMO）、Blue Shield TotalDual Plan（HMO D-SNP）和Blue Shield Inspire（HMO D-SNP）请参阅以下内容了解更多信息：

• 了解B部分首选血糖检测试纸
  英语（PDF，125 KB）、西班牙语（PDF，127 KB）

如果您有任何其他问题，请致电您会员ID卡上的Blue Shield Medicare Advantage客户服务电话。

Blue Shield of California拥有庞大的药房网络。查看我们的药房名录，确认您的药房在我们的网络内。

前往药房时务必携带您的计划ID卡，以确保您充分利用药物承保。即使您的计划有自付额（可能需要您全额支付药费），也应该出示该卡。这样您就可以在药房享受Blue Shield的合同费率，并确保您的付款计入您的年度自付费用中。

当您参保Blue Shield of California Medicare计划时，您的保险将提供邮购服务福利，可节省成本并提供送货上门的便利。

您的计划年度开始后，即可享受此福利。

计划承保范围说明书中的“终止您的计划会籍”一章包括一些重要主题，例如：

• 您何时可以终止会籍
• 如何终止会籍
• Blue Shield为何可能需要终止您的计划会籍

您可能是自愿（您自己选择）或非自愿（不是您自己选择）终止您的Blue Shield计划会籍。在退出计划方面需要了解的一些重要事项：

1. 您也许是因为自己决定想要退出而退出本计划。

自愿终止您会籍的流程会因您选择的新承保类型而异。如果您要参保其他提供处方药承保的计划，只需参保该计划，即可终止您在我方计划中的会籍。

但对于Medicare Advantage处方药计划和/或Medicare处方药计划，有一些重要日期需要了解。最常见的是年度参保期，即10月15日至12月7日。

在此期间，Medicare Advantage处方药计划和/或Medicare处方药计划参保人可以参保其他Medicare Advantage处方药计划和/或Medicare处方药计划，或者从其Medicare Advantage处方药计划和/或Medicare处方药计划退保并回归Original Medicare。个人在年度参保期内只能进行一次选择。

如果对退出我们的计划有疑问，请致电您会员ID卡上的客户服务电话。

2. 也有少数情况是您并未选择退出，但我们依规定必须终止您的会籍。

例如，如果您搬离我们的服务区域，或您没有持续参保Medicare A部分和B部分。

如果您要退出本计划，您必须继续通过本计划获取医疗护理和/或处方药，直到您的会籍终止为止。

3. 我们不能以有关您健康的任何理由要求您退出本计划；如果我们终止您的本计划会籍，我们必须以书面方式告诉您终止会籍的理由。

我们也必须说明您可以如何针对我们终止您会籍的决定提出投诉。

先查看我们的资源页面，其中包含指向计划文件和其他会员资源的有用链接。如果您已是Blue Shield会员，请登录您的账户，查看有关您的福利的个性化信息。

您可以联系Medicare和Medicaid服务中心，了解有关官方政府服务的信息。

联系Medicare：

访问www.medicare.gov或致电(800) MEDICARE（800-633-4227）/听障和语障专线：(877) 486-2048，每周7天，每天24小时服务。

健康保险咨询和宣传计划（HICAP）

该计划为Medicare参保人提供免费建议。

电话：(800) 434-0222/听障和语障专线：(800) 735-2929
，周一至周五早上9点至中午和下午1点至下午5点提供服务。（太平洋标准时间）

Blue Shield of California

立即深入了解Blue Shield of California计划选项。您可以了解您所在地区可以参保的计划以及您可能需要为每个计划支付的保费。

您还可以咨询当地的保险经纪人或我们的一位Blue Shield Medicare顾问。

电话：(800) 963-8008（听障和语障专线：711）

办公时间：4月1日至9月30日：工作日早上8点至晚上8点；10月1日至3月31日：每周7天，每天上午8点至晚上8点。

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Medicare Advantage计划取代Original Medicare福利，后者以工资税形式缴纳。当您选择Medicare Advantage计划时，会将您的福利转移到Blue Shield of California这样的保险公司。因此，我们由政府报销，并将这笔款项用于支付您在网络内医疗服务提供者处的保险。